|
Nama
Mahasiswa : M. Hidayat Budi Kusuma
Nomer Induk : 2000 031 0112
Gelombang/Periode : XXIII/II
Periode Stase : 02 Januari 2007 – 06 Januari 2007
|
Tanda
Tangan
____________
|
|
|
Dosen
Penguji : dr. H. Pandit Sarosa, Sp. An
|
Tanda
Tangan
____________
|
|
|
Total
Nilai (Angka)
|
(
_______________________________________ )
|
Total
Nilai (Huruf)
|
A. IDENTITAS
No RM : 371221
Tanggal Masuk : 04 Januari 2007
Tanggal Operasi : 05 Januari 2007
Nama Pasien : An. Nafis Husna Khoirunnisa
Alamat : Mergangsan Lor MG 11/1104, Yogyakarta
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum menikah
Berat Badan : 32
kg
Tinggi Badan : 154cm
B. ANAMNESIS
Alloanamnesa
dengan ibu penderita pada tanggal 05 januari 2007, pukul 15.20 WIB.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke RS PKU Muhammadiyah pada tanggal 04 Januari
2007 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut ini dirasakan hilang
timbul sejak + 1 bulan yang lalu. 2
hari yang lalu pada pagi hari nyeri dirasakan sangat hebat + 10 menit, dan
berkurang. Kemudian os pada sore harinya dibawa ke dr.
Maryoto, Sp. B. dan disarankan untuk operasi. Os juga merasakan adanya
penurunan nafsu makan. BAB cair (-), mual (-), muntah (-), sering kencing (-),
nyeri saat kencing (-). BAB warna
kuning, lunak dengan kuantitas cukup.
Warna kencing kuning jernih. Sampai
saat os datang ke RS pasien belum mendapatkan pengobatan.
Riwayat
Penyakit Dahulu
Riwayat trauma (-), riwayat operasi sebelumnya (-),
riwayat asthma (-), riwayat menderita flek/tuberculosis (+) saat usia 8 tahun,
riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit hati (-), riwayat gagal ginjal
(-), riwayat hipertensi/darah tinggi (-), riwayat diabetes mellitus/kencing
manis (-), riwayat alergi obat (+) cotrimoxazol, riwayat gangguan perdarahan
(-).
Riwayat
Penyakit Keluarga
Riwayat alergi/atopik (-), riwayat penyakit jantung (-),
riwayat hipertensi/darah tinggi (-), riwayat diabetes mellitus/kencing manis
(-), riwayat asthma (-).
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Keadaan Umum Baik
Kesadaran Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
2. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70
mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, teraba kuat
Respirasi : 24 x/menit, reguler, thoraco-abdominal
Suhu : 36,8
OC
3. Kepala
Bentuk/Ukuran : Mesocephal/normocephal
Rambut
: Hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
Mulut : Gigi palsu (-), massa (-), cleft (-)
Bibir : Sianosis (-)
4. Leher
nll. tidak teraba membesar, gld. thyroid tidak teraba,
deviasi trachea (-), JVP tidak meningkat, sikatrik (-), massa (-)
5. Thorax
|
|
Pulmo (Paru)
|
Cor (Jantung)
|
|
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
|
Gerakan
respirasi simetris
Vocal
fremitus ka=ki, ketinggalan gerak (-), krepitasi (-), deviasi (-)
Sonor
diseluruh lapang paru
Suara
dasar (SD) vesikuler, suara tambahan (ST) tdak ada
|
Ictus
cordis tampak pada SIC V LMC sinistra 2 cm medial
Ictus
cordis teraba, tidak kuat angkat
Batas
jantung dalam batas normal
S1
> S2 reguler murni
|
6. Abdomen
Inspeksi : Soeffel, datar, darm contour (-), darm steifung (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri
ketok costovertebra (-)
Palpasi : McBurney sign (+), lien tak teraba, hepar tak
teraba
7. Ekstremitas
Superior : Gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+), clubing finger (-/-), CR <
2 detik, akral teraba hangat
Inferior : Gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+), clubing
finger (-/-), edema tungkai (-/-), CR < 2 detik, akral teraba hangat.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap (Tanggal
04 Januari 2007)
Golongan darah : B
Hb : 14,3 g/dl (12-14
g/dl) AL : 6,31 K/μl (5,0
- 13,5 K/μl)
Hmt : 40,9 % (36-44%) AE : 5,13 M/μl (4,1
- 5,5 M/μl)
MCV : 79,8 fl (73-89
fl) AT : 267 K/μl (150
- 450 K/μl)
MCH : 27,8 ρg (24-30 ρg) KED
I : 9 mm/jam
MCHC : 34,8 g/dl (30-35
g/dl) KED II :
21 mm/jam
Differential count:
Neu : 3,44 54,5 (2,0-6,0) (40,0-60,0) %
Lym : 2,02 31,9 (5,5-8,5) (45,0-65,0) %
Mon : 64,2 10,2 (0,2-0,6) (2,0-8,0) %
Eos : 12,3 1,95 (0,0-0,4) (0,1-6,0) %
Baso : 9,1 1,44 (0,0-0,1) (0,0-1,0) %
Kesan : monocytosis dan lymphopenia
2. Fungsi Homeostasis
(Tanggal 04 Januari 2007)
Bleeding Time (BT) : 4 menit (3-6
menit)
ClottingTime
(CT) : 14,3 menit (5-15
menit)
3. Serologi (Tanggal
04 Januari 2007)
HbSAg : < 0,13 (-)
4. Foto Thorax (Tanggal
04 Januari 2007)
Cor dan pulmo tak tampak proses TB aktif
E. STATUS PASIEN
1. Diagnosis Pasien
Pre/Post
operasi : Appendisitis kronis
2. Status Operasi
Status fisik ASA I
3. Keadaan Pre Operasi
Keadaan Umum : Baik, pasien tenang
Kesadaran :
Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, teraba kuat
Respirasi : 28 x/menit,
reguler, thoraco-abdominal
Suhu : 37OC
4. Premedikasi yang Diberikan
Sulfas Atropin 0,2 mg i.v.
Midazolam (Miloz®) 3 mg i.v.
5. Anesthesi yang Diberikan
Induksi : Penthotal 175 mg i.v.
Pemeliharaan : Halothane (anestesi), N2O
(analgetik), O2
Teknik : Semi closed, face mask, spontan respirasi, mayo
(+)
6. Prognosis Anesthesi
Status
fisik ASA I, bonam
7. Keadaan Post Operasi
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, teraba kuat
Respirasi : 24 x/menit, reguler, thoraco-abdominal
Suhu : 36,6OC
Aldrette
Score : 10
Nyeri (-), gelisah (-), menggigil (-), muntah (-),
obstruksi respirasi (-),
8. Terapi yang diberikan
Durante operatinum
Ondansentron (Narfoz®) 4 mg i.v.
Tramadol (Tramal®) 100 mg i.v
Input:
Infus Asering 1
x 500 ml
Output:
Perdarahan +
50 ml
Urin (tidak
dilakukan, karena tidak dipasang kateter)
Post
operasi
Infus RL : D5% 24 tetes/menit
Amoxycillin (Amoxan®) 2x1 gr i.v
Metampiron (Novalgin®) 2x1 gr i.v
Oral:
Amoxycillin 3x250 mg
Ketoprofen (Pronalges®) 3x100 mg
ANESTESI UMUM DENGAN METODE
KOMBINASI
PARENTERAL (INDUKSI)
DAN PERINHALASI
(PEMELIHARAAN) MENGGUNAKAN
FACE MASK
(CONTINUOUS DOSE BREATHING) DENGAN RESPIRASI
SPONTAN PADA TINDAKAN APPENDECTOMI
PADA
PASIEN MUDA DENGAN STATUS ASA I
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Kepaniteraan Klinik Bagian Anesthesiologi dan
Reanimasi
di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Disusun oleh:
M. Hidayat B. Kusuma
2000 031 0112
SMF ANESTHESIOLGI DAN REANIMASI
RSU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2007
LEMBAR PENGESAHAN
ANESTESI UMUM DENGAN
METODE KOMBINASI
PARENTERAL (INDUKSI)
DAN PERINHALASI
(PEMELIHARAAN)
MENGGUNAKAN FACE MASK
(CONTINUOUS DOSE BREATHING) DENGAN RESPIRASI
SPONTAN PADA
TINDAKAN APPENDECTOMI PADA
PASIEN MUDA DENGAN STATUS ASA I
Diajukan
Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Kepaniteraan
Klinik Bagian Anesthesiologi dan Reanimasi
di
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Disusun oleh :
M. Hidayat B. Kusuma
2000 031 0112
Telah dipresentasikan dan
disetujui pada:
Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Dokter Penguji
(dr. H. Pandit Sarosa, Sp. An)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar