A. IDENTITAS
No RM : 166399
Tanggal Masuk :
18 Desember 2006
Tanggal Operasi : 20 Desember 2006
Nama Pasien : Mulyo Arifin
Alamat : Sosoran RT/RW 02/06, Candimulyo, Temanggung
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : L/P
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Menikah/Belum
Menikah
Berat Badan : 52
kg
Tinggi Badan : 168 cm
B. ANAMNESIS
Autoanamnesa
dan pemeriksaan fisik tanggal 19 Desember 2006, pukul 13.20 WIB.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke
IGD kemarin sore dengan keluhan sakit di perut kanan bawah. Nyeri dirasakan
sejak kemarin pagi. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat jika berjalan,
batuk, atau mengejan. Nyeri berkurang jika tiduran dengan kaki sedikit ditekuk.
Nyeri disertai mual, demam, nafsu makan menurun. Os juga merasakan BAB cair sebanyak
14 kali dalam satu hari dalam jumlah yang sedikit, warna kuning, tanpa disertai
lendir atau darah, dan tidak disertai nyeri saat sebelum atau sesudah BAB.
Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), warna kencing jernih kekuningan. Saat
ini, setelah mendapatkan pengobatan, nyeri dan mual sudah berkurang. BAB cair
(-), demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma (-), riwayat operasi sebelumnya (-),
riwayat asthma (-), riwayat menderita flek/tuberculosis (-), riwayat penyakit
jantung (-), riwayat penyakit hati (-), riwayat gagal ginjal (-), riwayat hipertensi/darah tinggi (-),
riwayat diabetes mellitus/kencing manis (-), riwayat alergi terutama obat (-),
riwayat gangguan perdarahan (-).
Riwayat
Penyakit Keluarga
Riwayat alergi/atopik (-), riwayat penyakit jantung (-),
riwayat hipertensi/darah tinggi (-), riwayat diabetes mellitus/kencing manis
(-), riwayat asthma (-).
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Keadaan Umum Baik
Kesadaran Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
2. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70
mmHg
Nadi : 72
x/menit, reguler, teraba kuat
Respirasi : 18 x/menit, reguler, thoraco-abdominal
Suhu : 36,2
OC
3. Kepala
Bentuk/Ukuran : Mesocephal/normocephal
Rambut
: Hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, reflek bulu mata (+)
Mulut : Gigi palsu (-), massa (-), cleft (-)
Bibir : Sianosis (-)
4. Leher
nll. tidak teraba membesar, gld. thyroid tidak teraba,
deviasi trachea (-), JVP tidak meningkat, sikatrik (-), massa (-)
5. Thorax
|
|
Pulmo (Paru)
|
Cor (Jantung)
|
|
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
|
Gerakan
respirasi simetris
Vocal
fremitus ka=ki, ketinggalan gerak (-), krepitasi (-), deviasi (-)
Sonor
diseluruh lapang paru
Suara
dasar (SD) vesikuler, suara tambahan (ST) tdak ada
|
Ictus
cordis tampak pada SIC V LMC sinistra 2 cm medial
Ictus
cordis teraba, tidak kuat angkat
Batas
jantung dalam batas normal
S1
> S2 reguler murni
|
6. Abdomen
Inspeksi : Soeffel, datar, darm contour (-), darm steifung (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat, metallic sound (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : McBurney sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg
sign (+), lien tak teraba, hepar tak teraba, nyeri ketok costovertebra (-)
7. Ekstremitas
Superior : Gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+), clubing finger (-/-), CR <
2 detik, akral teraba hangat
Inferior : Gerak aktif (+/+), gerak pasif (+/+), clubing
finger (-/-), edema tungkai (-/-), CR < 2 detik, akral teraba hangat, psoas
sign (+), obturator sign (+)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap (Tanggal
19 Desember 2006)
Golongan
darah : O
Hb :
15,6 g/dl (>12 g/dl) AL : 13,7 ribu/mmk (4,5-11
ribu/mmk)
Hmt :
48 % AE :
5,63 juta/mmk (4,2-5,4 ribu/mmk)
MCV :
84 fl (80-94 fl) AT : 330 ribu/mmk (150-450
ribu/mmk)
MCH : 28 ρg (27-32 ρg) KED I :
2 mm/jam
MCHC :
33 % (>32 %) KED II : 7 mm/jam
Differential
count (E/B/St/Sg/L/M) : 1/0/0/82/12/5
Gambaran darah tepi : eritrosit normokrom, normisitik. Leukosit
normal. Trombosit menyebar.
2. Fungsi Ginjal (Tanggal
19 Desember 2006)
Ureum : 29,1 mg/dl (10-50
mg/dl)
Kreatinin : 1,08
mg/dl (0,6-1,2 mg/dl)
3. Fungsi Hepar (Tanggal
19 Desember 2006)
SGOT : 21,0 u/l (<37
u/l)
SGPT : 14,0 u/l (<42
u/l)
4. Fungsi Homeostasis (Tanggal
19 Desember 2006)
Bleeding
Time (BT) : 4’ 45” menit (1-5
menit)
ClottingTime (CT) : 2’ 00” menit (5-8
menit)
5. Serologi (Tanggal
19 Desember 2006)
Widal : Titer O (-), titer H (-)
6. USG (Tanggal
19 Desember 2006)
Hepar : Besar normal, tepi tajam, parenkim homogen normal.
Vena Porta : Ø 0,8 cm. Vena cava : Ø 1,2 cm.
Vesica
Billiaris : Batu (-).
Lien : Ø 8,4
cm, parenkim homogen.
Pancreas : Baik.
Ren Dex : Besar
normal, parenkim inhomogen, batu (-).
Ren Sin : Besar normal, parenkim baik, batu (-).
Vesica Urinari : Batu
(-).
Kesan : nefritis dextra
7. Foto Thorax (Tanggal
19 Desember 2006)
Besar cor normal, corakan bronchovaskuler tidak
meningkat, parenkim paru tenang
E. STATUS PASIEN
1. Diagnosis Pasien
Pre/Post
operasi : Appendisitis akut
2. Status Operasi
Status fisik ASA I
3. Keadaan Pre Operasi
Keadaan Umum : Cukup, pasien tenang
Kesadaran :
Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit, reguler, teraba kuat
Respirasi : 16 x/menit,
reguler, thoraco-abdominal
Suhu : afebris
4. Premedikasi yang Diberikan
Sulfas Atropin 0,25 mg i.v.
Midazolam
(Dormicum®) 2,5mg i.v.
5. Anesthesi yang Diberikan
Induksi : Propofol (Recofol®) 100 mg i.v.
Atracurium Beysilate (Tracrium®)
20 mg i.v.
Pemeliharaan : Halothane (anestesi), N2O
(analgetik), O2
6. Prognosis Anesthesi
Status
fisik ASA I, bonam
7. Keadaan Post Operasi
Keadaan Umum : Cukup
Tekanan Darah : 124/82 mmHg
Nadi : 76 x/menit, reguler, teraba kuat
Respirasi : 16 x/menit,
reguler, thoraco-abdominal
Suhu : afebris
Aldrette
Score : 10
Nyeri (+), gelisah (+), Menggigil (-), muntah
(-), obstruksi respirasi (-),
8. Terapi yang diberikan
Durante operatinum
Ondansentron (Insentron®) 4 mg i.v.
Ketorolac tromethamine (Toradol®) 30 mg i.v
Infus RL 1 x 400 ml (lanjutan dari bangsal)
Infus Asering 1x 500 ml
Post
operasi
Awasi tensi, nadi dan pernafasan tiap ½ jam
Bed rest 24 jam
Tidur dengan ekstensikan kepala
Infus Asering 26 tetes / menit
Tramadol (Toradol®) 30 mg i.v. / 8 jam
Sadar penuh, peristaltik (+), diet bertahap
PRESENTASI
KASUS
ANESTESI UMUM
PADA
TINDAKAN
LAPAROTOMI (APPENDECTOMI) PASIEN MUDA DENGAN STATUS ASA I
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Kepaniteraan Klinik Bagian Anesthesiologi Dan
Reanimasi
di RSUD Djojonegoro Temanggung
Diajukan Kepada:
dr. Uud Saputro,
Sp.An
Disusun oleh:
M. Hidayat B. Kusuma
2000 031 0112
SMF ANESTHESIOLGI DAN REANIMASI
RSUD DJOJONEGORO TEMANGGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKSRTA
2006
LEMBAR PENGESAHAN
ANESTESI UMUM PADA
TINDAKAN LAPAROTOMI
(APPENDECTOMI) PASIEN MUDA DENGAN STATUS ASA I
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Kepaniteraan Klinik Bagian Anesthesiologi Dan
Reanimasi
di RSUD Djojonegoro Temanggung
Disusun oleh :
M. Hidayat B. Kusuma
2000 031 0112
Telah dipresentasikan dan
disetujui pada:
Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Dokter Pembimbing dan Penguji
(dr. Uud Saputro, Sp.An)
PEMBAHASAN
I. Kondisi Pasien
Keadaan umum pasien saat
datang (18 Desember 2006) kurang baik. Kemudian
dilakukan perbaikan keadaan umum. Perbaikan keadaan umum ini bertujuan untuk
mengurangi risiko jika dilakukan operasi dan memberikan prognosis pasca operasi
yang lebih baik. Perbaikan keadaan umum ini, meliputi:
a. Pemberian
antibiotik dan analgetik
-
Amoxcycillin (Kalmoxillin®)
3 x 1g i.v.
-
Tramadol
(Tradosik®) 3 x 100 mg i.v.
b.
Terapi
cairan pengganti kehilangan cairan akibat diare (+ 14 kali dalam sehari,
dengan kuantitas sedikit + ½ gelas belimbing setiap kali BAB, tidak mau
makan-minum, karena mual).
|
Kebutuhan
|
Input
|
|
a. Previous water loss (diare)
14 x ½ gelas belimbing 875 ml
(1 gelas belimbing = 250 ml)
b. Insensible water loss (IWL)
15 x 52 ml 780
ml
c. Kehilangan cairan akibat kenaikan suhu
200 (37,5 – 36,8OC)
ml 140 ml
d. Kebutuhan
cairan perhari
2 x 52 x 24 ml 2496
ml
|
Infus RL : D5 = 1:3,
24 tetes/menit
|
|
Total 4291 ml
|
2304 ml
|
Pada perkiraan kasar kebutuhan cairan diatas
diasumsikan pasien sama sekali tidak makan dan minum dari timbulnya keluhan
sampai saat dilakukan follow up.
Pada kasus ini sebaiknya terapi cairan
yang diterapkan adalah balans cairan positif. Sisa kekurang cairan tersebut
dibantu dengan diet yang diperoleh selama dirawat di RS sebelum operasi.
Indikator rehidrasi yang dilakukan telah
tercapai adalah dengan adanya produksi urin antara 0,5-1 ml/kgBB/jam. Akan
tetapi observasi produksi urin ini tidak dilakukan, sehingga indikator lain
yang dapat digunakan adalah tekanan darah, capillary
refill, kekuatan pulsasi nadi. Tekanan darah setelah rehidrasi adalah
110/70 mmHg.
Status fisik pasien setelah diberikan
terapi perbaikan keadaan umum sebelum operasi adalah ASA I. Persiapan pre
operasi yang dilakukan adalah puasa 8 jam. Terapi cairan yang harus diberikan
sebagai pengganti puasa adalah sebagai berikut:
a. Kebutuhan cairan perjam selama puasa
2 x 52 ml = 104 ml
b. Cara pemberian menggunakan tranfuset ukuran (1ml = 15 tetes), jadi tetesan
permenitnya adalah sebagai berikut:
104 : (15/60) = 26 tetes/menit
II. Teknik Anestesi
Operasi yang akan dilakukan adalah appendectomi (laparotomi), maka pilihan anestesi yang dapat digunakan adalah
sebagai berikut:
|
Tipe
Operasi
|
Teknik
Anestesi
|
|
Abdomen bagian bawah
inguinal, perineum, ekstremitas bawah
|
Anestesi umum,
endotrakea
atau spinal
atau blok saraf
atau blok lapangan
atau kombinasi
anestesi umum dan konduksi
|
Pada pasien ini, teknik anestesi yang
digunakan adalah kombinasi anestesi umum dan konduksi dengan nafas kendali
dengan pipa endotrachea (ET). Sedangkan terapi yang diberikan adalah sebagai
berikut:
a. Premedikasi
|
Pemberian
|
Dosis
|
Pemberian seharusnya
|
|
Sulfas Atropin 0,25 mg i.v.
Midazolam
(Dormicum®) 2,5mg i.v.
|
0,01
mg/kgBB i.v.
0,07-0,1
mg/kgBB i.m.
sebagai
premedikasi dikombinasikan dengan antikolinergik dan analgetik
2,5 mg i.v. sebagai induksi anestesi
|
0,52 mg i.v.
3,64-5,2 mg i.m.
2,5 mg i.v.
|
b. Induksi
|
Pemberian
|
Dosis
|
Pemberian Seharusnya
|
|
Propofol
(Recofol®) 100 mg i.v.
Atracurium
Beysilate (Tracrium®) 20 mg i.v.
|
2-3
mg/kgBB i.v.
0,3-0,6
mg/kgBB i.v.
|
104-156
mg i.v
15,6-31,2
mg i.v
|
c. Pemeliharaan anestesi : Halothane (anestesi), N2O
(analgetik), O2
III. Terapi Cairan Perioperatif
Pada saat pasien saat sampai ke ruang operasi sisa cairan
dalam botol infus (botol kedua) adalah + 400 ml, jadi total cairan
pengganti puasa yang sudah masuk adalah + 600 ml. Sedangkan kebutuhan
cairan untuk mengganti puasa adalah 2 x 52 x 8 ml = 832 ml. Berarti masih
kurang + 232 ml.
Operasi yang akan dilakukan adalah termasuk operasi
besar, jadi perkiraan kebutuhan cairan untuk mengganti cairan yang hilang
akibat translokasi selama 1 jam pertama pembedahan adalah 8 x 52 x 1 ml = 416
ml
 |
Referensi
1. Anonim. Pedoman Cairan Infus. Edisi VII, Otsuka Indonesia, Jakarta, 2000.
2. Dobson, MB. Penuntun Praktis Anestesi. EGC, Jakarta, 1994.
3.
Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. Petunjuk
Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif,
FKUI, Jakarta,
2002.
4.
Moeloek, FA., Almatsier, M., Azwar, A. (eds)
et.al. MIMS Edisi Bahasa Indonesia.
Volume VII, CMP Medica, Jakarta,
2006.
5.
Muhiman, M., Thaib, R., Sunatrio, S. (eds)
et.al. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI, Jakarta, 1989.
6. Tjay, TH.,
Rahardja, K. Obat-Obat Penting. Edisi V. Elex Media
Komputindo, Jakarta, 2005.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar